TUGAS SEL IMUNITAS SEMESTER 3

on Saturday, July 3, 2010


by: Nurona (2Juli2010)
BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Lingkungan kita mengandung bermacam-macam agen infeksi, seperti virus, jamir, dan parasit dengan ukuran , bentuk, sifat yang berbeda-beda. Banyak dari agen ini yang dapat menyebabkan kerusakan patologis dan akhirnya membunuh hospes jika penyebarannya tidak dihambat. Pada individu normal, sebagian besar infeksi berlangsung dalam waktu terbatas dan menyebabkan sedikit sekali kerusakan permanen karena sistem imun melawan agen infeksi dan mengendalikan atau melenyapkannya sebelum mendapatkan tempat berpijak.

Akhir-akhir ini kita juga mendengar bahwa penyakit infeksi semakin tinggi angka kejadiannya. Baik itu yang disebabkan oleh mikroorganisme asing maupun terjadi gangguan pada system imun hospes sendiri. Selain penyakit, kasus-kasus alergi juga semakin banyak, entah itu karena bahan kimia, makanan, ataupun hal yang lain. Namun, tubuh hospes sendiri sudah dilengkapi oleh sederetan mekanisme pertahanan yang bekerja sebagai payung protektif untuk mencegah mikroorganisme masuk dan menyebar di seluruh tubuh. Dan semua kejadian ini berhubungan dengan sistem pertahanan tubuh yaitu sistem imun. Perlu diketahui bahwa fungsi primer sisitem imun adalah melenyapkan agen infeksi dan meminimalkan kerusakan yang terjadi.
Oleh karena itu, kelompok berpendapat bahwa sangat penting untuk mempelajari sistem imun, yang meliputi anatomi fisologinya, penatalaksanaan, dan macam-macam gangguan pada sistem imun.


1.2 Batasan Topik
a. Mengetahui anatomi fisiologis dari system imun
b. Mengetahui konsep dari gangguan system imun
- Autoimun
- Imunodefisiensi
- Hipersensitifitas
c. Mengetahui penatalaksanaan dari setiap gangguan dari system imun

BAB II
INTI BAHASAN

2.1 Menjelaskan Konsep Anatomi Fisiologi System Imun
2.1.1 Menjelaskan Sistem Imun Dasar
Sistem imun adalah Semua mekanisme yang digunakan tubuh untuk mempertahankan keutuhan tubuh, sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai bahan dalam lingkungan hidup

a) Fungsi sistem imun:

1. Melindungi tubuh dari invasi penyebab penyakit; menghancurkan & menghilangkan mikroorganisme atau substansi asing (bakteri, parasit, jamur, dan virus, serta tumor) yang masuk ke dalam tubuh
2. Menghilangkan jaringan atau sel yg mati atau rusak (debris sel) untuk perbaikan jaringan.
3. Mengenali dan menghilangkan sel yang abnormal

b) Tipe sistem imun

Secara umum sistem imun manusia terbagi dalam dua, yaitu : alamiah dan adaptif (spesifik). Sistem imun alamiah terentang luas, mulai dari air mata, air liur, keringat (dengan pHnya yang rendah/asam), bulu hidung, kulit, selaput lendir, laktoferin dan asam neuraminik (pada air susu ibu), sampai asam lambung termasuk di dalamnya. Secara lebih mendetail di dalam cairan tubuh seperti air mata atau darah terdapat komponen sistem imun alamiah yang antara lain terdiri dari fasa cair seperti IgA (Imunoglobulin A), Interferon, Komplemen, Lisozim, ataupun c-reactive protein (CRP). Sementara fasa seluler terdiri dari sel-sel pemangsa (fagosit) seperti sel darah putih (polymorpho nuclear/PMN), sel-sel mono nuklear (monosit atau makrofag), sel pembunuh alamiah (Natural Killer), dan sel-sel dendritik. Sedangkan pada sistem imun adaptif terdapat sistem dan struktur fungsi yang lebih kompleks dan beragam. Sistem imun adaptif terdiri dari sub sistem seluler yaitu keluarga sel limfosit T (T penolong dan T sitotoksik) dan keluarga sel mono nuklear (berinti tunggal). Sub sistem kedua adalah sub sistem humoral, yang terdiri dari kelompok protein globulin terlarut yaitu: Imunoglobulin G,A,M,D, dan E. Imunoglobulin dihasilkan oleh sel limfosit B melalui suatu proses aktivasi khusus, bergantung kepada karakteristik antigen yang dihadapi. Secara berkesinambunangan dalam jalinan koordinasi yang harmonis, sistem imun baik yang alamiah maupun adapatif senantiasa bahu-membahu menjaga keselarasan interaksi antara sistem tubuh manusia dengan media hidupnya (ekosistem).

c) Mekanisme kerja sistem imun

Keberadaan mikroba patogen dapat menimbulkan dampak-dampak yang tidak diharapkan akan memicu sistem imun untuk melakukan tindakan dengan urutan mekanisme sebagai berikut : introduksi, persuasi, dan represi.

Meskipun komplemen dapat diasosiasikan sesuai artinya, yaitu pelengkap, namun sesungguhnya fungsinya amatlah vital. Faktor komplemen bertugas untuk menganalisa masalah untuk selanjutnya mengenalkannya kepada imunoglobulin, untuk selanjutnya akan diolah dandipecah-pecah menjadi bagian-bagian molekul yang tidak berbahaya bagi tubuh. Setelah itu limfosit T bekerja dengan memakan mikroba patogen. Sel limfosit terdiri dari dua spesies besar, yaitu limfosit T dan B. Bila limfosit B kelak akan bermetamorfosa menjadi sel plasma dan selanjutnya akan menghasilkan imunoglobulin (G,A,M,D,E), maka sel T akan menjadi divisi T helper, T sitotoksik, dan T supresor.
Dalam kondisi yang berat akan terjadi beberapa proses berikut : sel limfosit T akan meminimalisasi efek patogenik dari mikroba patogen dengan cara bekerjasama dengan antibodi untuk mengenali dan merubah antigen dari mikroba patogen menjadi serpihan asam amino melalui sebuah mekanisme yang disebut Antibody Dependent Cell Cytotoxicity (ADCC). Selain itu sel limfosit T bersama dengan sel NK (Natural Killer) dan sel-sel dendritik dapat bertindak langsung secara represif untuk menghentikan kegiatan mikroba patogen yang destruktif melalui aktivitas kimiawi zat yang disebut perforin. Dalam beberapa kondisi khusus, sel limfosit T dapat memperoleh bantuan dari sel makrofag yang berperan sebagai Antigen Presenting Cell (APC) alias sel penyaji antigen.

Sedangkan Sel limfosit B bertugas untuk membangun sistem manajemen komunikasi terpadu di wilayah cairan tubuh (imunitas humoral). Bila ada antigen dari unsur asing yang masuk, maka sel limfosit B akan merespon dengan cara membentuk sel plasma yang spesifik untuk menghasilkan molekul imunoglobulin yang sesuai dengan karakteristik antigen dari unsur asing tersebut.

d) Sel – sel sistem imun

A. SEL-SEL IMUN NON SPESIFIK

1. Sel Fagosit
Fagosit Agranulosit
a) Sel Monosit : sel yang berasal dan matang di sum-sum tulang dimana setelah matang akan bermigrasi ke sirkulasi darah dan berfungsi sebagai fagosit

b) Sel makrofag : diferensiasi dari sel monosit yang berada dalam sirkulasi. Ada 2 golongan, yaitu:
 Fagosit professional: monosit dan makrofag yang menempel pada permukaan dan akan memakan mikroorganisme asing yang masuk. Monosit dan makrofag juga mempunyai resepto interferon dan Migration Inhibition Factor (MIF). Selanjutanya monosit dan makrofag diaktifkan oleh Macrophage Activating Factor (MAF) yang dilepas oleh sel T yang disensitasi.
 Antigen Presenting Cell (APC): sel yang mengikat antigen asing yang masuk lalu meprosesnya sebelum dikenal oleh limfosit. Sel-sel yang dapat menjadi APC antara lain: kelenjar limfoid, sel Langerhans di kulit, Sel Kupffer di hati, sel mikrogrial di SSP dan sel B.

Fagosit Garnulosit

 Neutrofil : mempunyai reseptor untuk fraksi Fc antibody dan komplemen yang diaktifkan.
 Eosinofil: eosinofil dapat dirangsang untuk degranulasi sel dimana mediator yang dilepas dapat menginaktifkan mediator- mediator yang dilepas oleh mastosit/basofil pada reaksi alergi. eosinofil mengandung berbagai granul seperti Major Basic Protein (MBP), Eosinophil Cationic Protein (ECP), Eosinophil Derived Neurotoxin (EDN) & Eosinophil Peroxidase (EPO) yang besifat toksik dan dapat menghancurkan sel sasaran bila dilepas.

2. Sel Nol

Berupa Large Granular Lymphocyte (LGL) yang terbagi dalam sel NK (Natural Killer) dan sel K (Killer). Sel NK dapat membunuh sel tumor dengan cara nonspesifik tanpa bantuan antibody sedang sel K merupakan efektor Antibody Dependent Cell (ADCC) ynag dapat membunuh sel secara nonspesifik namun bila sel sasaran dilapisi antibody.
3. Sel Mediator
Basofil dan Mastosit: melepaskan bahan-bahan yang mempunyai aktivitas biologic antara lain: meningkatkan permeabilitas vaskuler dan respons inflamasi.
Trombosit: berfungsi pada homeostasis, memodulasi respons inflamasi, sitotoksik sebagai selefektor dan penyembuhan jaringan.



B. SEL – SEL IMUN SPESIFIK

1. Sel T
 Petanda Permukaan: mempunyai resptor sel yang dapat dibedakan dengan yang lain, beberapa macam sel T:
 T11 : Penanda bahwa sel T sudang matang
 T 4 dan T8 : T4 berfungsi sebagai pengenalan molekul kelas II MHC dan T8 dalam pengenalankelas I MHC
 T3 : resptor yang diperlukan untukperangsangan sel T
 TcT (Terminal deoxyribonuckleotidyl Transferase) : enzim yang diperlukan untuk menemukan pre T cell
 Petanda Cluster Differentiation (CD) : berperan dalam meneruskan sinyal aktivasi yang datang dari luar sel ke dalam sel (bila ada interaksi antara antigen molekul MHC dan reseptor sel T)
 Petanda fungsional
Mitogen dan lectin merupakan alamiah yang berkemampuan mengikat dan merangsang banyak klon limfoid untuk proliferasi dan diferensiasi.

 Subkelas Sel T

 Sel Th (T Helper) : menolong sel b dalam memproduksi antibody
 Sel Ts (T Supresor): menekan aktivitas sel T yang lain dan sel B. Sibagi menjadi Sel Ts spesifik untuk antigen tertentu dan sel Ts nonspesifik
 Sel Tdh / Td (delayed hypersensivity): berperan pada pengerahan makrofag ddan sel inflamasi lain ke tempat terjadinya reaksi hipersensivitas tipe lambat.
 Sel Tc (cytotoxic): berkemampuan untuk menghancurkan sel allogeneic dan sel sasaran yang mengandung virus.

2. Sel B
Sel yang berploriferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang mampu membentuk dan melepan antibody atas pengaruh sel T. macam macam antibody yang dihasilkan:
 Ig G : berjumlah 75% dari seluruh Imunoglobin, terdapat dalam jaringan & serum (darah, cairan SSP)ม mengaktifkan sistem komplemen sehingga berperan dalam imunitas selularม Ig G dapat menembus plasenta masuk k fetus

 Ig A: berjumlah 15% dari seluruh Imunoglobin, terdapat dalam cairan tubuh (darah,saliva,air mata, ASI, sekret paru, GI, dll), Ig A dpt menetralisir toksin & mencegah terjadinya kontak antara toksin dgn sel sasaran

 Ig M : berjumlah 10% dari seluruh Imunoglobin, Merupakan antibodi pertama yang dibentuk dalam respon imun, kebanyakan sel B mengandung IgM pada permukaannya sebagai reseptor antigen, dapat mencegah gerakan mikroorganisme, memudahkan fagositosis & aglutinator kuat terhadap antigen

 Ig D : berjumlah 0,2% dari seluruh Imunoglobin, merupakan komponen utama pada permukaan sel B & penanda dari diferensiasi sel B yang lebih matang, Ditemukan dgn kadar rendah dlm sirkulasiใ

 Ig E : berjumlah 0,004% dari seluruh Imunoglobin, Ig dengan jumlah tersedikit namun sangat efisien, terdapat dalam serum, mudah diikat oleh mast cell, basofil & eosinofil yang pada permukaannya memiliki reseptor untuk fraksi Fc dr Ig E.s


2.1.2 Jenis Imunitas

• Imunitas : alami dan di dapat

Ada dua tipe umum imunitas, yaitu : alami (natural) dan di dapat ( akuisita). Setiap tipe imunitas meaninkan peranann yang berbeda dalam mempertahankan tubuh terhadap para penyerang yang berbahaya, namun berbagai komponen biasanya bekerja dengan cara yang saling tergantung yang satu dengan yang lain.
Imunitas alami
Imunitas alami merupakan kekebalan yang non-spesifik yang di temukan pada saat lahir dan memberikan respon non-spesifik terhadap setiap penyerang asing tampa memperhatikan kompossisi penyerang tersebut. Dasar mekanisme pertahanan aalami semata-mata merupakan kemampuan untuk membedakan antara sahabat dan musuh atau antara diri sendiri dan bukan diri sendiri.

Mekanisme alami semacam ini mencakup :

a. Sawar ( barier) fisik
Mencakup kulit serta membrane mukosa yang utuh sehingga mikro organism pathogen dapat di cegah agar tidak masuk kedalam tubuh, dan silia pada traktus respiratorius bersama respon batuk serta bersin yuang bekerja sebagai filter dan membersihkan saluran napas atas dari mokro organism pathogen sebel;um mikro organism tersebut menginflasi tubuh lebuh lajut.

b. Sawar (barier) kimia
Mencakup getah lambung yang asam, enzim dalam air mata serta air liur (saliva) dan substansi dalam secret kelenjar sbasea serta lakrimalis, bekerja dengan cara non-spesifik untuk menghancurkan bakteri dan jamur yang menginvasi tubuh. Virus dihadapi dengan cara interveron yaitu salah satu tipe pengubah (modifier) respon biologi yang meruakan substansi virisaida non-spesifik yang secara alami yang diprodukasi oleh tubuh dan dapat mengaktifkan komponen lainya dari system imun.

c. Sel darah putih ( leukosit)
Leukosit granular atau granolosit mencakup neutrofil (leukosit polimorfonuklear atau PMN karena nukleusnya terdiri atas beberapa lobus) merupakan sel pertama yang tiba pada tempat terjadinya inflamasi. Eosinofil dan basofil yaitu tipe leukosit .ain yang neningkat jumlahnya pada saart terjadi reaksi alergi dan respon terhadap stress. Granulosit akan memerangi serbuan benda asing atau toksin dengan melepaskan mediator sel seperti histamine, brandikinin, prostaglandin, dan akan menyerang benda asing atau toksin tersebut.
Leukosit non granuler mencakup monosityang berfungsi sebagai sel fagosit yang dapat menelan, mencerna, dan menghancurkan benda asing atau toksin dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan granulosit dan limfosit yang trdiri atas sel T dan sel B yang memainkan peranan utama dalam imunitas humoral dan imunitas yang diantarai oleh sel.

d. Respon inflamasi
Merupakan fungsi utama dari sistem imun alami yang dicetuskan sebagai reaksi terhadap cidera jaringan atau mikro organism penyerang. Zat-zat mediator komia turut membantu respon inflamasi untuk mengurangi kehilangan darah, mengisolasi mokro organism penyerang, mengaktifkan sel-sel fagosit, dan meningkatkan pembentukan jaringan parut fibrosa serta regenerasi jaringan yang cedera.

• Imunitas yang di dapat.
Imunitas yang didapat (acquired imunity) terdiri atas respon imun yang tidak di jumpai pada saat lahir tetapi diperoleh dalam kehidupan seseorang. Imunitas didapat biasanya terjadi setelah seseorng terjangkit penyakit atau mendapatkan imunisasi yang menghasilkan respon imun yang bersifat protektif. Ada dua tipe imunitas yang di dapat, yaitu aktif dan pasif. Pada imunitas didapat yang aktif , pertahanan imunologi akan dibetuk oleh tubuh orang yang dilindungi oleh imunitas tersebut dan umumnya berlangsung selama bertahun-tahun bahkan seumur hidup. Imunitas didapat yang pasif merupakan imunitas temporer yang di transmisikan dari sumber lain yang sudah memiliki kekebala setelah menderita sakit atau menjalani imunisasi.

2.1.3 Pertahanan Sistem Imun

Saat tubuh terserang atau diinfasi oleh bakteri atau virus atau mikro organmisme pathogen lainya maka ada tiga macam cara yang dilakukan tubuh untuk mempertahankan dirinya sendiri, yaitu :

a. Respon imun fagositik
Meliputi sel darah putih (granulosit dan makrofag) yang dapt memakan partikel-partikel asing. Sel ini kan bergerak ketempat serangan dan kemudian menelan serta menghancurkan mikroorganism penyerang.
b. Respon humoral (respon anti body)
Respon ini mulai bekerja dengan terbentuknya limfosit yang dapat mengubah dirinya menjadi sel-sel plasma yang menghasilkan antibody. Antibodi ini merupakan protein yang sangat spesifik diangkut dalam aliran darah dan memiliki kemampuan untuk melumpuhkan penyerangnya.
c. Respon imun seluler
Respon ini melibatkan limfosit yang mengubah dirinya menjadi sel plasma juga dapat berubah menjadi sel-sel T sitotoksik khusus yang dapat menyerang mikroorganisme patogen itu sendiri.

2.1.4 Stadium Respon Imun

Ada empat stadium yang batasnya jelas dalam sutu respon imun,yaitu:

a. Stadium pengenalan

Dasar setiap seaksi imun adalah pengenalan dimana kemampuan dari system imunitas untuk mengenali anti gen sebagai unsure yang asing atau bukan dagian dari dirinya sendiri. Tubuh akan melaksanakan pengenalan ( recognition) dengan m,engunakan nodus limfatikus dan limfosit sebagai pengawas (surveilans). Nodus limfatikus atau kelenjar limfe tersebar luas diseluruh tubuh dan akan melepaskan limfosit berukuran kecil kedalam alira darah. Limfosit ini akan mengawasi jaringan dan pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe dari daerah yang dilayani oleh nodus limfatikus tersebut untuk membentuk system kekebalan. Ketika bahan asing masuk kedalam tubuh, limfosit yang beredar akan mendekati dan melakukan kontak fisik dengan permukaan antigen. Begitu terjadi kontak, limfosit dengan bantuan makrofa dapat menghilangkan anti gen dalam permukaan dengan cara mengambil cetakan stukturnya.

b. Stadium poliferasi

Limfosit yang beredar dan mengandung pesan antigenic akan kembali pada nodus limfatikus terdekat. Ketika dalam nodus limfatikus, limfosit yang sudah disensitisasi akan menstimulasi limfosit yang aktif untuk membesar, membelahdiri, mengadakan poliferasi, dan berdeferensiasi menjadi limfosit T atau B.

c. Stadium respon

Dalam stadium respon, limfosit yang sudah berubah akan berfungsi dengan cara humoral atau seluler. Respon humoral inisial memproduksi antibodi oleh limfosit B sebagai reaksi terhadap antigen spesifik. Antibody dilepaskan kedalam aliran darah dan berdiam didalam plasma atau fraksi darah berupa cairan. Dalam respon seluler inisial limfosit yang sudah disensitisasi dan kembali kenodus limfatikus akan bermigrasi ke daerah lain untuk mejadi sel-sel Yang akan menyerang langsung mikroba bukan lewat kerja antibody. Limfosit ini dikenal sebagai sel T sitotoksit. Respon seluler tampak dengan manivestasi melaui peningkatan jumlah limfosit.

d. Stadium efektor

Dalam stadium efektor, antibody dri respon humoral atau seltis sitotoksit dari respon seluler akan menjangkau antigen dan terangkai pada permukaan objek yang asing.

2.1.5 Faktor Yang Mempengaruhi Fungsi Sistem Imun

a. Usia
- Penurunan kemampuan untuk bereaksi secara memadai terhadap mikroorganisme yang menginvasinya.
- Terganggunya produksi limfosit B dan T
- Kulit tipis, tidak elastic, neuropati perifer, penurunan sensitabilitas serta sirkulasi yang menyertainya ulkus statis dan dekubitus.

b. Gender
- Estrogen
1. Memodulasi aktivitas limfosit T khususnya sel T supresor
2. Mengaktifkan populasi sel-sel B berkaitan dengan autoimun yang mengekspresikan marker CD5
3. Cenderung menggalakkan imunitas, sedangkan androgen=imunosupresif
4. Androgen mempertahankan produksi IL-2 dan aktivitas sel T supresor
5. Lebih sering pada wanita terkait dengan estrogen
• Faktor-faktor psikoneuro-imunologik
• Kelainan organ lain
• Obat-obatan
• Radiasi

c. Faktor psikoneuro-imunologik

d. Kelainan organ yang lain

e. Obat-obatan

f. Radiasi

2.2 Menjelaskan Gangguan pada Sistem Imun

2.2.1 Autoimun

DEFINISI

1. Gangguan autoimun adalah kegagalan fungsi sistem kekebalan tubuh yang membuat badan menyerang jaringannya sendiri.
2. Sistem imunitas menjaga tubuh melawan pada apa yang terlihatnya sebagai bahan asing atau berbahaya. Bahan seperti itu termasuk mikro-jasad, parasit (seperti cacing), sel kanker, dan malah pencangkokkan organ dan jaringan. Bahan yang bisa merangsang respon imunitas disebut antigen. Antigen adalah molekul yang mungkin terdapat dalam sel atau di atas permukaan sel (seperti bakteri, virus, atau sel kanker). Beberapa antigen, seperti molekul serbuk sari atau makanan, ada di mereka sendiri.

Sel sekalipun pada orang yang memiliki jaringan sendiri bisa mempunyai antigen. Tetapi, biasanya, sistem imunitas bereaksi hanya terhadap antigen dari bahan asing atau berbahaya, tidak terhadap antigen dari orang yang memiliki jaringan sendirii. Tetapi, sistem imunitas kadang-kadang rusak, menterjemahkan jaringan tubuh sendiri sebagai antibodi asing dan menghasilkan (disebut autoantibodi) atau sel imunitas menargetkan dan menyerang jaringan tubuh sendiri. Respon ini disebut reaksi autoimun. Hal tersebut menghasilkan radang dan kerusakan jaringan. Efek seperti itu mungkin merupakan gangguan autoimun, tetapi beberapa orang menghasilkan jumlah yang begitu kecil autoantibodi sehingga gangguan autoimun tidak terjadi


GANGGUAN
Beberapa Gangguan Autoimun

Gangguan Jaringan yang terkena Konsekwensi


Anemia hemolitik autoimun Sel darah merah Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah) terjadi, menyebabkan kepenatan, kelemahan, dan sakit kepala ringan. Limpa mungkin membesar.

Anemia bisa hebat dan bahkan fatal.

Bullous pemphigoid (Kulit Lepuh besar, yang kelilingi oleh area bengkak yang merah, terbentuk di kulit. Gatal biasa. Dengan pengobatan, prognosis baik.)

Sindrom Goodpasture Paru-paru dan ginjal Gejala, seperti pendeknya nafas, batuk darah, kepenatan, bengkak, dan gatal, mungkin berkembang. Prognosis baik jika pengobatan dilaukan sebelum kerusakan paru-paru atau ginjal hebat terjadi.

Penyakit Graves Kelenjar tiroid Kelenjar gondok dirangsang dan membesar, menghasilkan kadar tinggi hormon thyroid (hyperthyroidism). Gejala mungkin termasuk detak jantung cepat, tidak tahan panas, tremor, berat kehilangan, dan kecemasa. Dengan pengobatan, prognosis baik.

Tiroiditis Hashimoto Kelenjar tiroid Kelenjar gondok meradang dan rusak, menghasilkan kadar hormon thyroid rendah (hypothyroidism). Gejala seperti berat badan bertambah, kulit kasar, tidak tahan ke dingin, dan mengantuk. Pengobatan seumur hidup dengan hormon thyroid perlu dan biasanya mengurangi gejala secara sempurna.

Multiple sclerosis
Otak dan spinal cord Seluruh sel syaraf yang terkena rusak. Akibatnya, sel tidak bisa meneruskan sinyal syaraf seperti biasanya. Gejala mungkin termasuk kelemahan, sensasi abnormal, kegamangan, masalah dengan pandangan, kekejangan otot, dan sukar menahan hajat. Gejala berubah-ubah tentang waktu dan mungkin datang dan pergi. Prognosis berubah-ubah.

Myasthenia gravis Koneksi antara saraf dan otot (neuromuscular junction) Otot, teristimewa yang dipunyai mata, melemah dan lelah dengan mudah, tetapi kelemahan berbeda dalam hal intensitas. Pola progresivitas bervariasi secara luas. Obat biasanya bisa mengontrol gejala.

Pemphigus Kulit Lepuh besar terbentuk di kulit. Gangguan bisa mengancam hidup.
Pernicious anemia Sel tertentu di sepanjang perut Kerusakan pada sel sepanjang perut membuat kesulitan menyerap vitamin B12. (Vitamin B12 perlu untuk produksi sel darah tua dan pemeliharaan sel syaraf).

Anemia adalah, sering akibatnya menyebabkan kepenatan, kelemahan, dan sakit kepala ringan.

Syaraf bisa rusak, menghasilkan kelemahan dan kehilangan sensasi. Tanpa pengobatan, tali tulang belakang mungkin rusak, akhirnya menyebabkan kehilangan sensasi, kelemahan, dan sukar menahan hajat. Risiko kanker perut bertambah. Juga, dengan pengobatan, prognosis baik.

Rheumatoid arthritis Sendi atau jaringan lain seperti jaringan paru-paru, saraf, kulit dan jantung Banyak gejala mungkin terjadi.
termasuk demam, kepenatan, rasa sakit sendi, kekakuan sendi, merusak bentuk sendi, pendeknya nafas, kehilangan sensasi, kelemahan, bercak, rasa sakit dada, dan bengkak di bawah kulit.

Progonosis bervariasi
1. Systemic lupus erythematosus (lupus) sendi, ginjal, kulit, paru-paru, jantung, otak dan sel darah Sendi, walaupun dikobarkan, tidak menjadi cacat.

2. Gejala anemia, seperti kepenatan, kelemahan, dan ringan-headedness, dan yang dipunyai ginjal, paru-paru, atau jantung mengacaukan, seperti kepenatan, pendeknya nafas, gatal, dan rasa sakit dada, mungkin terjadi. Bercak mungkin timbul.

3. Ramalan berubah-ubah secara luas, tetapi kebanyakan orang bisa menempuh hidup aktif meskipun ada gejolak kadang-kadang kekacauan.


4. Diabetes mellitus tipe 1 Sel beta dari pankreas (yang memproduksi insulin)
Gejala mungkin termasuk kehausan berlebihan, buang air kecil, dan selera makan, seperti komplikasi bervariasi dengan jangka panjang.
Pengobatan seumur hidup dengan insulin diperlukan, sekalipun perusakan sel pankreas berhenti, karena tidak cukup sel pankreas yang ada untuk memproduks iinsulin yang cukup. Prognosis bervariasi sekali dan cenderung menjadi lebih jelek kalau penyakitnya parah dan bertahan hingga waktu yang lama.

5. Vasculitis Pembuluh darah Vasculitis bisa mempengaruhi pembuluh darah di satu bagian badan (seperti syaraf, kepala, kulit, ginjal, paru-paru, atau usus) atau beberapa bagian. Ada beberapa macam. Gejala (seperti bercak, rasa sakit abdominal, kehilangan berat badan, kesukaran pernafasan, batuk, rasa sakit dada, sakit kepala, kehilangan pandangan, dan gejala kerusakan syaraf atau kegagalan ginjal) bergantung pada bagian badan mana yang dipengaruhi. Prognosis bergantung pada sebab dan berapa banyak jaringan rusak. Biasanya, prognosis lebih baik dengan pengobatan.

ETIOLOGI

Reaksi autoimun dapat dicetuskan oleh beberapa hal :

• Senyawa yang ada di badan yang normalnya dibatasi di area tertentu (dan demikian disembunyikan dari sistem kekebalan tubuh) dilepaskan ke dalam aliran darah.Misalnya, pukulan ke mata bisa membuat cairan di bola mata dilepaskan ke dalam aliran darah.Cairan merangsang sistem kekebalan tubuh untuk mengenali mata sebagai benda asing dan menyerangnya.

• Senyawa normal di tubuh berubah, misalnya, oleh virus, obat, sinar matahari, atau radiasi. Bahan senyawa yang berubah mungkin kelihatannya asing bagi sistem kekebalan tubuh. Misalnya, virus bisa menulari dan demikian mengubah sel di badan. Sel yang ditulari oleh virus merangsang sistem kekebalan tubuh untuk menyerangnya.

• Senyawa asing yang menyerupai senyawa badan alami mungkin memasuki badan. Sistem kekebalan tubuh dengan kurang hati-hati dapat menjadikan senyawa badan mirip seperti bahan asing sebagai sasaran. Misalnya, bakteri penyebab sakit kerongkongan mempunyai beberapa antigen yang mirip dengan sel jantung manusia. Jarang terjadi, sistem kekebalan tubuh dapat menyerang jantung orang sesudah sakit kerongkongan (reaksi ini bagian dari deman rumatik).

• Sel yang mengontrol produksi antibodi misalnya, limfosit B (salah satu sel darah putih) mungkin rusak dan menghasilkan antibodi abnormal yang menyerang beberapa sel badan.
Genetik juga mempengaruhi kekacauan imunitas. Kerentanan kekacauan, daripada kekacauan itu sendiri, mungkin diwarisi. Pada orang yang rentan, satu pemicu, seperti infeksi virus atau kerusakan jaringan, dapat membuat kekacauan berkembang. Faktor Hormonal juga mungkin dilibatkan, karena banyak kekacauan autoimun lebih sering terjadi pada wanita.

GEJALA
- Demam.
- Rasa sakit,
- Merusak bentuk sendi,
- Kelemahan,
- Penyakit kuning,
- Gatal,
- Kesukaran pernafasan,
- Penumpukan cairan (edema),
- Kematian.

DIAGNOSA
- Pemeriksaan darah yang menunjukkan adanya radang dapat diduga sebagai gangguan autoimun. Misalnya, pengendapan laju eritrosit (ESR) seringkali meningkat, karena protein yang dihasilkan dalam merespon radang mengganggu kemampuan sel darah merah (erythrocytes) untuk tetap ada di darah. Sering, jumlah sel darah merah berkurang (anemia) karena radang mengurangi produksi mereka. Tetapi, radang mempunyai banyak sebab, banyak diantaranya yang bukan autoimun.

- Antibodi antinuclear, yang biasanya ada di lupus erythematosus sistemik, dan faktor rheumatoid atau anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodi, yang biasanya ada di radang sendi rheumatoid. Tetapi antibodi ini pun kadang-kadang mungkin terjadi pada orang yang tidak mempunyai gangguan autoimun, oleh sebab itu dokter biasanya menggunakan kombinasi hasil tes dan tanda dan gejala orang untuk mengambil keputusan apakah ada gangguan autoimun.

2.2.2 Imunodefisiensi

DEFISIENSI IMUN
GANGGUAN FUNGSI SISTEM IMUN PENYAKIT YANG MENYERTAI
DEFISIENSI
1. Sel B
2. Sel T
3. Fagosit
4. komplemen
Infeksi bakteri rekuren seperti otitis media, pnemumonia rekuren
Kerentanan meningkat terhadap virus, jamur, dan protozoa
Infeksi sistemik oleh bakteri yang dalam keadaan biasa mempunyai virulensi rendah, infeksi bakteri piogenik
Infeksi bakteri, autoimunitas

Fungsi yang berlebihan
1. Sel B
2. Sel T
3. Fagosit
4. kompelemen

Gamopati monoklonal
Kelebihan sel Ts yang menimbulkan infeksi dan penyakit limfoproliferatif
Hipersensitivitas, beberapa penyakit autoimun
Edem angioneurotik akibat tidak adanya inhibitor esterase CI

• awitan gejala klinis penyakit defisiensi kongenital biasanya jarang dibawah usia 3-4 bulan, karena ada efek proteksi dari antibodi maternal'

• organ tubuh yang sering terkena adalah saluran napas yang diserang bakteri piogenik atau jamur.

• Infeksi yang berulang atau infeksi yang tidak umum merupakan petanda penting defisiensi imun.

PEMBAGIAN DEFISIENSI SISTEM IMUN

I. DEFISIENSI IMUN NONSPESIFIK

1.1 DEFISIENSI KOMPLEMEN

Berhubungan dengan peningkatan insiden infeksi atau penyakit autoimun Lupus Eritematosis Sistemik (LES). Defisiensi komplemen dapat menimbulkan berbagai akibat seperti infeksi bakteri yang rekuren, peningkatan sensitivitas terhadap penyakit autoimun. Kebanyakan defisiensi komplemen adalah herediter.

a. DEFISIENSI KOMPLEMEN KONGENITAL
Biasanya mengakibatkan infeksi yang berulang atau penyakit kompleks imun seperti LES.


b. DEFISIENSI KOMPLEMEN FISIOLOGIK
Defisiensi Ck, C7, dan C8 menimbulkan peningkatan kerentanan terhadap septikemi meningokok dan gonokok oleh karena lisis melalui jalur komplemen merupakan mekanisme kontrol utama. Defisiensi komplemen fisiogenik hanya ditemukan pada neonatus yang disebabkan karena kadar C3, C5, dan faktor B yang masih rendah.

c. DEFISIENSI KOMPLEMEN DIDAPAT
Disebabkan oleh depresi sintesis, misalnya pada sirosis hati dan malnutrisi protein/kalori

1.2 DEFISIENSI INTERFERON (IFN) DAN LISOZIM

a. DEFISIENSI IFN KONGENITAL
Dapat menimbulkan infeksi mononukleosis yang fatal
b. DEFISIENSI IFN DAN LISOZIM DIDAPAT
Dapat ditemukan pada malnutrisi protein / kalori.

1.3 DEFISIENSI NK
a. DEFISIENSI KONGENITAL
Terjadi pada penderita dengan osteopetrosis (defek osteoklas dan monosit). Kadat IgG, IgA, dan kekerapak antibodi biasanya meningkat

b. DEFISIENSI DIDAPAT
Terjadi akibat imunosupresi atau radiasi
1.4 DEFISIENSI SISTEM FAGOSIT
Fagosit dapat menghancurkan mikroorganisme dengan atau tampa bantuan komplemen. Defisiensi fagosit sering disertai dengan infeksi berulang.

a. DEFISIENSI KUANTITATIF
Merupakan fenomena autoimun akibat pemberian obat tertentu yang dapat memacu produksi antibodi dan berfungsi sebagai opsonin neutrofil normal

b. DEFISIENSI KUALITATIF
Dapat mengenai fungsi fagosit seperti kemotaksis, menelan atau membunuh mikroba intraselular.

II. DEFISIENSI IMUN SPESIFIK

2.1 DEFINSIASI IMUN KONGENITAL ATAU PRIMER

A. DEFISIENSI IMUN PRIMER B
Dapat berupa gangguan perkembangan pada sel B. Berbagai akibat dapat ditemukan seperti tidak adanya semua Ig atau atu kelas atau subkelas. Penderita dengan defisiensi semua jenis IgG akan lebih mudah menjadi sakit dibanding dengan yang hanya menderita defisiensi Ig tertentu saja.
B. DEFISIENSI IMUN PRIMER SEL T
Penderita dengan defisiensi sel T kongenital sangat rentan terhadap infeksi virus, jamur, dan protozoa. Oleh karena sel T juga berpengaruh pada sel B, maka defisiensi sel t disertai lupa gangguan produksi Ig yang nampak dan tidak adanya respons terhadap vaksinasi dan seringnya terjadi infeksi.

C . DEFISIENSI KOMBINASI SEL B DAN SEL

2.2 DEFISIENSI IMUN SPESIFIK FISIOLOGIK

a. kehamilan
defisiensi imun selular dapat ditemukan pada kehamilan. Keadaan ini mungkin diperlukan untuk kelangsungan hidup fetus yang merupakan allograft dengan antigen paternal.
b. usia tahun pertama
sistem imun pada usia satu tahun pertama sampai usia 5 tahun masih belum matang. Meskipu neonatus menunjukkan jumlah sel T yang tinggi, semuanya berupa sel naif dan tidak memberikan respons yang adekuat terhadap antigen
c. usia lanjut
disebabkan oleh karena terjadi atrofi timus, fungsi timus menurun. Akibat invusi timus, jumlah sel T naif dan kualitas respons sel T makin berkurang. Jumlah sel T memori meningkat tetapi mungkin sulit untuk berkembang.

III. DEFISIENSI IMUN DIDAPAT SEKUNDER

a. Malnutrisi
b. Infeksi
c. Obat, trauma, tindakan kateterisasi
d. Penyinaran
e. Penyakit berat
f. Kehilangan imunoglobulin/leukosit
g. Stres
h. Agamaglobulinemia dengan timoma (disertai menghilangnya sel B total dari sirkulasi)
IV. AIDS

2.2.3 Hipersensitifitas
Hipersensitifitas/Alergi
Definisi: adalah reaksi imun patologik, terjadi akibat respon imun berlebihan  kerusakan jaringan tubuh.

1. Hipersensitifitas anafilaktik (Tipe I)
Hipersensitifitas Tipe satu memerlukan kontak sebelumnya dengan antigen yang spesifik sehingga terjadi produksi antibody IgE oleh sel-sel plasma (Sel T helper membantu menggalakkan reaksi ini).

Mekanisme yaitu:
Allergen+Sel B--> IgE+Sel mast--> allergen sama dan baru-->IgE+allergen pada
sel mast-->histamin-->gejala

a. Gejala klinis ditentukan oleh jumlah allergen, jumlah mediator yang dillepas, sensitifitas target organ dan jalur masuknya allergen anafilaksis local dan sistemik.
b. Penyakit atopic
Hipersensitifitas satu mengakibatkan penyakit atopic/alergifaktor genetic. Ditandai dengan anaflaksis, rhino konjungtifitas alergi, dermatitis atopic, urtikaria, angioderma, alergi gastrointestinal, dan asma

2. Hipersensitifitas Sitotoksik (Tipe II)
Terjadi jika system kekebalan secara keliru mengenali konstituen tubuh yang normal sebagai benda asing. Tipe ini meliputi pengikatan antibody IgG/IgM dengan antigen yang terikat sel pengaktifan rantai komplemen dan destruksi sel yang menjadi tempat antigen terikat.

Contoh 1: sindrom Goodpasture:
- Dihasilkan antibody terhadap jaringan paru dan ginjal  paru dan ginjal rusak
Contoh 2: hemolitik RH
- Kelainan hemolitik Rh pada bayi baru lahir dan reaksi transfuse darah tidak kompatibel destruksi sel darah merah.

3. Hipersensitifitas Kompleks Imun (Tipe III)
Kompleks imun terbentuk ketika antigen terikat dengan antibody dan dibersihkan dari dalam sirkulasi darah lewat kerja fagositik. Jika kompleks ini bertumpuk dalam jaringan atau endhotelium vaskulercedera. Sehingga terjadi peningkatan permeabilitas vaskuler dan cedera jaringan.
- Persendian dan ginjal rentan pada cedera ini.
Contoh: SLE, artritits rheumatoid, tipe nefritis

4. Hipersensitifitas Tipe Lambat (Tipe IV)

- Terjadi 24-72 jam sesuai kontak dengan allergen
- Tipe ini diperantai oleh makrofag dan sel T yang sudah tersensitisasi
Contoh: efek penyumtikan intradermal antigen tuberculin sel sel T yang tersensitisasi bereaksi dengan antigen pada atau di dekat tempat penyuntikan.
- Pelepasan limfokin menarik, mengaktifkan, mempertahankan sel-sel makrofag pada tempat tersebut.
- Pelepasan lisozim untuk makrofag kerusakan jaringan
- Edema dan fibrin untuk penyebab timbulnya reaksi tuberculin yang positif
- Dermatitis kontak akibat kontak dengan allergen, misalnya kosmetika
- Kontak primer sensitisasi
- Kontak ulang reaksi hipersensitifitas yang tersusun dari molekul berat dan rendah terikat dengan protein diproses sel-sel Langerhans dalam kulit  gatal-gatal, eritema, lesi yang menonjol

2.3 Penatalaksanaan Gangguan Imun

2.3.1 Autoimun

1. Obat yang menekan sistem kekebalan tubuh (imunosupresan), seperti azathioprine, chlorambucil, cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate, dan methotrexate, sering digunakan, biasanya secara oral dan seringkal denganjangka panjang.
Tetapi, obat ini menekan bukan hanya reaksi autoimun tetapi juga kemampuan badan untuk membela diri terhadap senyawa asing, termasuk mikro-jasad penyebab infeksi dan sel kanker. Kosekwensinya, risiko infeksi tertentu dan kanker meningkat.

2. Kortikosteroid, biasanya secara oral. Obat ini mengurangi radang sebaik menekan sistem kekebalan tubuh. Kortikosteroid yang digunakan dalam jangka panjang memiliki banyak efek samping. Kalau mungkin, kortikosteroid dipakai untuk waktu yang pendek sewaktu gangguan mulai atau sewaktu gejala memburuk. Tetapi, kortikosteroid kadang-kadang harus dipakai untuk jangka waktu tidak terbatas.

3. Gangguan autoimun tertentu (misalnya, multipel sklerosis dan gangguan tiroid) juga diobati dengan obat lain daripada imunosupresan dan kortikosteroid. Pengobatan untuk mengurangi gejala juga mungkin diperlukan.

4. Etanercept, infliximab, dan adalimumab menghalangi aksi faktor tumor necrosis (TNF), bahan yang bisa menyebabkan radang di badan. Obat ini sangat efektif dalam mengobati radang sendi rheumatoid, tetapi mereka mungkin berbahaya jika digunakan untuk mengobati gangguan autoimun tertentu lainnya, seperti multipel sklerosis. Obat ini juga bisa menambah risiko infeksi dan kanker tertentu.

5. Plasmapheresis digunakan untuk mengobati sedikit gangguan autoimun. Darah dialirkan dan disaring untuk menyingkirkan antibodi abnormal. Lalu darah yang disaring dikembalikan kepada pasien.
Beberapa gangguan autoimun terjadi tak dapat dipahami sewaktu mereka mulai. Tetapi, kebanyakan gangguan autoimun kronis. Obat sering diperlukan sepanjang hidup untuk mengontrol gejala. Prognosis bervariasi bergantung pada gangguan.

2.3.2 Imunodefisiensi

a. Imunodefisiensi Primer

• Disfungsi Fagosotik

- Terapi dengan faktor penstimulasi koloni granulosit-makrofag/granulosit protein ini akan menarik sel-sel dari sumsum tulang dan memperceat maturasinya (Gm-CSF/G-CSF)
- Terapi antivirus, antibiotic, antifungal, dan anti protozoa
- Suntikan vitamin B12anemina perniosiosa

• Defisiensi Sel-B

- Penederita CVIDterpai pengganti dengan suntikan gamma globulin IV
- Terapi antimikroba (mencegah infeksi respiratorius, komplikasi seperti pneumonia, sinusitis/otitis media)
- Metronidazol (flagyl)/kuinakrin hidroklorida (Atabrine) selama 7 hari jika adaya infestasi intertisnal oleh Giardia Lamblia
- Suntikan vitamin B12 sebulan sekali jika ada anemia pernisiosa.

• Defisiensi Sel-T

- Terapi topical dengan mikronazol
- Suntikan amfoterisin B IV
- Terapi oral dengan angens klotrimazol dan ketokonazol

• Defisiensi sel B dan sel T

- Transplantasi sumsum tulang
- Suntikan immunoglobulin IV
- Faktor yang berasal dari thymus
- Transplantasi kelenjar thimus

 Defisiensi Primer Secara Umum

- Suntikan gamma Immnunoglobulin IV
- Terapi rekonstruksi dengan sel-sel prekursor transplantasi sumsum tulang serta kelenjar thymus janin

b. Imunodefisiensi Sekunder

- Penegakan diagnosis
- Pelaksanaan terapi terhadap proses penyakit yang mendasari.

2.3.3 Hipersensitifitas

- Resusitasi kardiopulmoner jika henti jantung
- Penigkatan pemberian oksigen jika terjadi kardiopulmoner, dispnea, mengi, dan sianosis
- Epinefria disuntikkan subkutan eltremitas atas/paha

BAB III

RINGKASAN

Imunitas mengacu kepada respons protektif tubuh yang spesifik terhadap benda asing atau mikroorganismeyang menginvasinya. Komponen dan fungsi pada imunitas terdiri leukosit, sumsum tulang, jaringan limfoid yang terdiri dari kelenjar thymus, limfe, tonsil, lien,tonsil serta adenoid, dan jaringan serupa.

Dari leukosit terdapat sel B dan sel T. sel B mencapai maturasinya pada sumsum tulang dan sel T mencapai maturasinya di kelenjar thymus. Imunitas dibagi menjadi imunitas alami dan imunitas yang didapat. Imunitas alami merupakan respons nonspesifik terhadap setiap penyerang asing tanpa mempertahankan komposisi penyerang tersebut.

Mekanismenya mencakup sawar fisik, kimia, sel darah putih, respon inflamasi. Imunitas yang didapat terdiri dari respon imun yang tidak dijumpai pada saat lahir tetapi akan diperoleh kemudian dalam hidup seseorang. Biasanya terjadi setelah seseorang terjangkit penyakit atau mendapatkan imunisasi yang menghasilkan respon imun yang bersifat protektif.

Terdapat 2 tipe pada imunitas yang didapat yaitu imunitas didapat aktif dan pasif. Pertahanan system imun dibagi pada respons imun fagositik, respon humoral/antibody respon, dan respon imun seluler. Disamping system pertahanan, terdapat stadium respon imun; yakni stadium pengenalan, bersirkulasi, proliferasi, respon, dan efektor.

Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi system imun yaitu usia, gender, faktor-faktor psikoneuro-imunologik, kelainan organ lain, obat-obatan dan radiasi.


Gangguan system imun terdiri dari (autoimun, imunodefisiensi, dan hipersensitifitas).

Autoimun adalah kegagalan fungsi system kekbalan tubuh yang membuat badan menyerang jaringannya sendiri. Penyebabnya adalah senyawa normal di tubuh berubah, “demam reumatik”, keturunan, dan faktor hormonal.

Gangguan imunodefisiensi dapat disebabkan defisiensi pada sel-sel fagositik pada sel-sel fagositik, limfosit B dan limfosit T/ komplemen.

Imunodefisiensi bisa diklasifikasikan sebagai kelainan primer/sekunder dan dapat pula berdasar komponen yang terkena pada system imun tersebut. Imunodefisiensi sekunder lebih sering dijumpai, akibat dari proses penyakit yang mendasarinya. Penyebabnya malnutrisi, stress kronik, luka bakar, uremia, DM, kelainan autoimun, AIDS. Penderita ini mengalami imunosupresi dan sering disebut hospes yang terganggu kekebalannya (immunocompromised host). Gangguan imun yang terakhir adalah hipersensitivias adalah reaksi tipe 1 yang memerlukan kontak sebelumnya dengan antigen yang spesifik sehingga terjadi produksi antibody IgE oleh sel-sel plasma (sel T helper membantu menggalakkan reaksi ini).


Penatalaksanaan dari beberapa gangguan Autoimun adalah imunosupresan, etanercept, infliximab, adalimumad, abatacept, rituximad, kortikosteroid, dan plasmaparesis.

Mayoritas pengobatan ini menekan system kekebalam tubuh dan mengganggu kemampuan badan untuk berjuang melawan penyakit, terutama infeksi.

Pada pengobatan imunodefisiensi dibagi menjadi primer dan sekunder. Penatalaksanaan primer yaitu pemberian suntikan gamma globulin IV, terapi rekonstruksi dengan sel-sel prekursor, misalnya ransplantasi sumsum tulang dan kelenjar thymus janin. Pada penderita defisiensi fagositik, penatalaksanaannya GM-CSF/G-CSF, terapi antivirus, antibiotic, antifungal dan anti protozoa; suntikan vitamin B 12 bagi anemia perniosiosa. Dan pada penatalaksanaan imunodefisiensi sekunder yaiu penegakan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap terapi Pada penatalaksanaan hipersensitivitas adalah resusitasi kardiopulmoner jika terjadi henti jantung, peningkatan oksigen untuk masalah kardiopulmoner, dispnea, mengi, sianosis. Pemberian epinefrin yang disuntikkan pada subkutan ekstremitas atas; antihistamin dan kortikosteroid jika urtikaria dan angiodema, dan vasopresor bagi masalah tekanan darah.



DAFTAR PUSTAKA
Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.
Price, Wilson. 2005. Pathophysiology Edisi 6. Jakarta:EGC

0 comments:

Post a Comment

Good and Bad comments are my feed...Please ^^'